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FORMULAIRE D'ADHÉSION

Prénom :
Nom :
Date de naissance : AAAA/MM/JJ
Adresse :
Municipalité :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Membre : d'un club    individuel
Nom du club :
Sexe : Homme:    Femme:

Si vous désirez devenir membre FADOQ, veuillez remplir le présent formulaire d'adhésion, l'imprimer et nous le faire parvenir accompagné d'un chèque ou mandat-poste de 25 $ si vous voulez être membre d'un club ou de 30 $ si vous voulez être membre individuel. Faites votre chèque ou votre mandat-poste à l'ordre de FADOQ-Région Centre-du-Québec à l'adresse ci-dessous. :

FADOQ-Région Centre-du-Québec
59, rue Monfette, local 110
Victoriaville (Québec) G6P 1J8

Avis de retrait : Si vous désirez que votre nom soit retiré de la liste de sollicitation remise exclusivement à un de nos partenaires, veuillez cocher cette case: